Cordaan biedt Transmurale Revalidatiezorg

Brug tussen geriatrische revalidatie en thuis
 
Cordaan is onlangs begonnen met het bieden van transmurale revalidatiezorg om de overgang tussen klinische geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en de thuissituatie goed te laten verlopen. Deze transmurale revalidatiezorg kan zowel thuis als poliklinisch geboden worden en staat altijd onder regie van de Specialist Ouderengeneeskunde. Overdracht naar de huisarts vindt plaats bij beëindiging van de revalidatiezorg, transmuraal of klinisch. Voor de zaken die niet direct verband houden met de revalidatievraag van de cliënt, neemt een transmurale revalidatiezorg- verpleegkundige zowieso contact op met de huisarts.

Waarom Transmurale Revalidatiezorg?

Veel cliënten die na klinische GRZ naar huis terugkeren, ervaren problemen in het (weer) oppakken van hun dagelijkse activiteiten. Om ambulante revalidatie succesvol te laten verlopen, is samenwerking met thuiszorg essentieel. Hulpverleners van de thuiszorg stimuleren de cliënt in de thuissituatie om verder te revalideren.
Om de overgang tussen de klinische GRZ en de thuissituatie goed te laten verlopen, wordt door Cordaan Transmurale Revalidatiezorg geboden. Deze zorg is gebaseerd op de door het AMC ontwikkelde werkwijze ‘Transmurale ZorgBrug (TZB)’.

Transmurale revalidatiezorg omvat de wijkverpleegkundige zorg zoals toegepast in de werkwijze Transmurale ZorgBrug, al dan niet gecombineerd met ambulante GRZ. Doel van het gestructureerd inzetten van de transmurale revalidatiezorg is:

  • het ondersteunen van de cliënt, om het tijdens de GRZ geleerde toe te passen, in de thuissituatie;
  • het voorkomen van (nieuwe) beperkingen in het functioneren;
  • het voorkomen van complicaties;
  • het voorkomen van (onnodige) (her)opnames in het ziekenhuis of een andere zorginstelling. Dit door de combinatie van proactieve geriatrische revalidatiezorg met een transmurale interventie door een gespecialiseerd wijkverpleegkundige.

Werkwijze
Om cliënten te ondersteunen in een soepele overgang tussen klinische GRZ en de thuissituatie, wordt transmurale revalidatiezorg aangeboden aan alle cliënten die naar huis gaan, ongeacht of zij nog behandeling ontvangen. De transmurale revalidatiezorg-verpleegkundige bezoekt de cliënt voor het eerst terwijl deze nog in het GRZ centrum verblijft. Na ontslag uit het GRZ centrum volgen nog één of meerdere huisbezoeken bij de cliënt thuis. Wanneer een cliënt ambulante GRZ ontvangt, vormt de transmurale revalidatiezorg-verpleegkundige samen met de andere betrokken behandelaren het revalidatieteam. Samen met de cliënt en mantelzorger werken zij in en vanuit de thuissituatie verder aan het revalidatieproces. Wanneer een cliënt geen ambulante revalidatiezorg ontvangt, onderhoudt de transmurale revalidatiezorg-verpleegkundige contact met de huisarts en eventueel andere betrokken zorgverleners. De wensen en behoeften van cliënt en mantelzorger staan hierbij centraal.